Contoh FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN NI PPPK JABATAN FUNGSIONAL GURU TAHAP I

FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN NI PPPK JABATAN FUNGSIONAL GURU TAHAP I PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

NAMA LENGKAP : ..............................

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ................................

JABATAN : ...................................

LOKASI PENEMPATAN : ...............................

PENDIDIKAN : ................................

NO TELP/HP : ...............................

NO

BERKAS USUL PENETAPAN NI PPPK DARI

(Status diisi petugas pemberkasan)

ADA

TIDAK ADA

1

Surat Lamaran ditandatangani dengan tinta hitam bermeterai Rp

10.000 ditujukan kepada Bupati Magelang.

2

Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan

dan tugas yang ditetapkan, ketentuan legalisasi ijazah sebagaimana Lampiran 3.

3

Daftar Riwayat Hidup (DRH) dengan mengunakan formulir hasil cetakan dari https://sscasn.bkn.go.id bermeterai Rp 10.000. dan ditandatangani mengunakan tinta hitam, kolom yang masih

kosong diisi mengunakan huruf balok mengunakan tinta hitam.

4

Surat Pernyataan 5 poin.

5

Surat pernyataan tidak terlibat dalam penyebarluasan pendapat yang bermuatan ujaran kebencian atau pemberitaan yang menyesatkan atau kegiatan yang mengarah pada perbuatan

menghina, menghasut, memprovokasi dan membenci Pancasila, UUD 1945, Bhineka Tunggal Ika, NKRI, dan Pemerintah.

6

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Polres setempat tandatangan asli oleh pejabat yang berwenang.

7

Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari rumah sakit pemerintah.

8

Asli surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah.

9

Fotokopi Sertifikat Pendidik bagi yang memiliki.

10

Fotokopi Surat Keputusan Pembagian Tugas dalam 1 (satu) tahun terakhir yang dilegalisir kepala sekolah.

11

Pas photo formal terbaru, pakaian putih, berlatar belakang merah dengan kualitas foto memadai, ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar.

12

Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga.

13

Fotokopi Akta Kelahiran yang bersangkutan dan anak-anak.

14

Fotokopi Surat Nikah/ Akta Perkawinan/ Akta Cerai.

15

Fotokopi seluruh ijazah yang dimiliki mulai dari Sekolah Dasar sampai dengan pendidikan terakhir.



Koordinator

................................

Verifikator

...................................

Korektor

.....................................

Pelamar

.....................................

*) Formulir ini disususn pada halaman paling depan kelengkapan berkas