SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................
Nomor Identitas (KTP) : ......................................
Alamat : ....................................
Nomor HP/WA : ....................................
Adalah orang tua/wali dari
Nama : ....................................
NIM : ....................................
Program Studi : ....................................
Alamat : ....................................
Nomor HP/WA : ....................................
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
- 1) Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas pengajuan permohonan penyesuaian adalah benar.
- 2) Saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen permohonan penyesuaian ini.
- 3) Bersedia dilakukan wawancara secara online dengan orang tua/wali.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
....................................
Orang tua/Wali
………………………
